IDENTIFICAÇÃO DO CORREDOR

CPF
Nome
Data de Nascimento *
Idade *
Gênero *

ENDEREÇO

CEP *
Rua *
Número *
Complemento
Bairro
Cidade *
UF *
DDD *
Celular

ANAMINESE

Cálculo do IMC
Peso *
Altura *
IMC
Classificação IMC
Obesidade (grau)
Doenças Pré-existentes
Faz uso de medicação contínua? *

Teste 1: PAR-Q

1- Seu médico já disse que você possui um problema cardíaco e recomendou atividades físicas apenas sob supervisão médica? *
2- Você tem dor no peito provocada por atividades físicas? *
3- Você sentiu dor no peito no último mês? *
4- Você já perdeu a consciência em alguma ocasião ou sofreu alguma queda em virtude de tontura? *
5- Você tem algum problema ósseo ou articular que poderia agravar-se com a prática de atividades físicas? *
6- Algum médico já lhe prescreveu medicamento para pressão arterial ou para o coração? *
7- Você tem conhecimento, por informação médica ou pela própria experiência, de algum motivo que poderia
impedí-lo de participar de atividades físicas sem supervisão médica? *

Teste 2: Fatores de Risco para Doença Coronariana

1- IDADE: Homem acima de 45 anos ou mulher acima de 55 anos? *
2- COLESTEROL - Acima de 240 mg/l ou desconhecida (não sabe)? *
3- PRESSÃO ARTERIAL -Acima de 140/90 mmgHg , desconhecida ou usa medicamento para a pressão? *
4- TABAGISMO - fuma? *
5- ÁLCOOL - Consome bebida alcoólica? *
6- DIABETES - Tem diabetes de qualquer tipo? *
7- HISTÓRIA FAMILIAR DE ATAQUE CARDÍACO - Pai ou irmão antes de 55 anos ou Mãe ou irmã antes dos 65
anos? *
8- SEDENTARISMO - Atividade profissional sedentária e menos de 30 minutos de atividade fisica pelo menos 3
vezes por semana *
9 - OBESIDADE - mais de 10 kg de excesso de peso *
Declaro que as informações aqui prestadas são condizentes com a verdade sobre a qual assumo toda
responsabilidade. *